v Penegakan
diagnosis dan rencana erawatan merupakan hal yang sangat penting dilakuhkan
oleh dokter gigi karena hal tersebut akan mempengaruhi ketetapan dan
keberhasilan pada pasien. Dalam menegakkan diagnosis ada 4 tahap yang harus
dijaga yaitu disingkat dengan “SOAP” (pemeriksaan
subjektif, objektif, assessmen dan treatmen planning).
Ø Pemeriksaan subyektif
setidaknya ada 7 hal yakni identitas
pasien, keluhan utama, present illnes, riwayat medik, riwayat dental, riwayat
keluarga dan riwayat sosial.
a. Identitas
pasien diperlukan sebagai pasca tindakan dapat pula sebagai data mortem (dental forensic), data identitas pasien
meliputi :
1. Nama
lengkap panggilan 5. Status
pernikahan
2. Tempat
dan tanggal lahir 6.
pekerjaan
3. Alamat
tinggal 7.
Pendidikan kewarganegaraan
4. Golongan
darah 8. No.
Telfon pasien
b.
Keluhan utama (chief complaint CC)
Berkaitan
dengan keluhan oleh pasien datang kedokter gigi keluhan utama pasien akan
berpengaruh terhadap pertimbangan dokter dalam menentukan tindakan yang akan
dilakuhkan kepada pasien. Contoh rasa sakit ataupun ngilu rasa tidak nyaman,
pembengkakan, perdarahan, halitosis, rasa malu karena penampilan.
c. Present
illness (Present Illness PI)
Mengetahui
keluhan utama saja tidak cukup, maka perlu dilakuhkan pengembangan masalah yang
ada dalam keluhan utama dan lain - lain. Mencari tahu kapan pasien merasakan
sakit/ rasa tidak nyaman sejak pertama kali terasa, apakah bersifat berselang
atau terus menerus, dilihat apakah terlalu pasien merasakan sakit, dilihat
faktor pemicunya contoh lokasi, faktor pemicu, karakter, keparahan, penyebaran.
d. Riwayat
medik (medikal history/ PMH)
Apakah
pasien pernah rawat inap dirumah sakit karena dengan gejala umum demam,
penurunan berat badan serta gejala umum lainnya. Perawatan bedah, radiologi,
alergi obat dan makanan, anestesi, dan rawat inap dirumah sakit karena penyakit
riwayat umum. Jika pasien pernah rawat inap.
e. Riwayat
dental (PDH)
Apakah
pasien ernah datang kedokter gigi karena akan mempengaruhi seseorang dokter
gigi dalam meninjau tindakan perawatan pada pasien yaitu pasien rutin kedokter
gigi apa tidak, sikap pasien datang kedokter gigi saat dilakuhkan perawatan,
keluhan gigi pasien, perawatan restorasi, dll. Jika pasien pernah datang
kedokter gigi.
f. Riwayat
keluarga (FH)
Ini
berkaitan dengan problem herediter yang berkaitan dengan riwayat penyakit
keluarga, seperti ayah ibu pernah rawat inap dirumah sakit, ayah ibu pernah
berkunjung kedokter gigi memeriksakan keluhan.
g. Riwayat
sosial (SH)
Riwayat
sosial yang dapat dipertimbangkan
1. Apakah
pasien masih memiliki keluarga
2. Keadaan
sosial ekonomi pasien
3. Pasien
pergi kekeluar negeri
4. Riwayat
seksual pasien
5. Kebiasaan
merokok, minum alkohol, pengguna obat-obatan
6. Informasi
tentang diet makan pasien
Ø Pemeriksaan Obyektif
Pemeriksaan objektif
yang dilakuhkan secara umum ada dua macam yaitu pemeriksaan ekstraoral dan
pemeriksaan intra oral.
a. Pemeriksaan
ekstra oral
1. Pemeriksaan
Limfonodi
2. Pemeriksaan
otot mastikasi
3. Pemeriksan
temporo mandibullar joint (TMJ)
b. Pemeriksaan
Intra oral
1. Bentuk
bibir 5.
Palatum (keras dan lunak)
2. Mukosa
labial 6.
Ginggiva
3. Mukosa
bukal 7.
Gigi Geligi
4. Dasar
mulut an bagian ventral lidah 8.
Frenulum
Pemeriksaan
obyektif gigi dapat dilakuhkan dengan pemeriksaan beberapa cara antara lain
sebagai berikut:
1. Inspeksi 5.
Tes mobilitas
2. Sondasi 6.
Tes suhu
3. Perkusi 7.
Tes elektrik
4. Palpasi 8.
transimulasi
Ø Diagnosis
Diagnosis adalah cara
menentukan jenis penyaki berdasarkan gejala (simtom) dan tanda (sign) yang ada.
Macam macam diagnosis:
a. Diagnosis
medis, yaitu proses penentuan jenis penyakit berdasarkan tanda dan gejala
menggunakan cara dan alat penunjang seperti laboratorium, foto dan klinik.
b. Diagnosis
banding/ differential diagnostik (DD) yaitu diagnosis yang dilakuhkan dengan
membandingkan tanda klinis suatu penyakit dengan tanda klinis penyakit lain.
Ø Pemeriksaan
penunjang
Radiogrfi
intra oral
Radiografi
ekstra oral
Ø Prognosis
Prakiraan ramalan
tentang jalannya penyakit. (sesudah diberikan pengobatan/ perawatan tertentu).
Jenis prognosis :
1. Prognosis
bona : ramalan baik
2. Prognosis
dubia ad bona : ramalan ragu – ragu condong ke baik
3. Prognosis
dubia ad mala : ramalan ragu – ragu condong keburuk
4. Prognosis
mala : ramalan buruk
Ø Assessment
Assessment penilan
terhadap status yang diperlakuhkan pasien, baik dalam hal ststus gizi dan
jaringan periodontal apakah bisa dirawat apa tidak, melihat pasien dengan
kondisi yang bisa mempengaruhi rencana perawatan dengan situasi dan keadaan
pasien apakah bisa dilakuhkan.
Ø Rencana
perawatan
Rencana perawatan
sangat perlu oleh seorang dokter gigi untuk membuat jadwal kerja dan prioritas
perawatan. Prinsip rencana perawatan yang dapat diaplikasikan sebagai berikut :
1. Mengilangkan
keluhan pada pasien.
2. Memberi
edukasi
3. Ekstraksi
gigi yang tidak dapat dirawat
4. Meningkatkan
kondisi periodontal
5. Restorasi
gigi yang mengalami karies
6. Prosedur
perawatan yang lebih lanjut : endodontik, prostodontik, orthodontik, dan fase
pemeliharaan.
Ada
beberapa hal yang mempengaruhi treatment planning yakni pasien, tindakan seorang dokter, biaya,
faktor – faktor seperti ketersediaan alat dan bahan ataupun keadaan gigi yang
dalam satu segmen/ kuadran terdapat pengaruh.